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内蒙古对贫困慢病患者实施分类家庭医生签约服务
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发布时间:2018-09-18 10:15     作者:     来源:     浏览次数:

近日,内蒙古自治区卫生计生委下发《关于印发内蒙古自治区建档立卡贫困慢病患者家庭医生签约服务工作方案的通知》。 《通知》明确,2018年至2020年,对建档立卡贫困人口实现家庭医生签约服务应签尽签,重点加强对已签约贫困人口中高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者的规范管理与健康服务。

《通知》强调工作重点:一是家庭医生团队要依据协议约定,签约一人,履约一人,做实一人,为签约贫困人口规范提供基本医疗、公共卫生等服务。按照“保基本,兜底线”的原则,积极做好贫困人口慢病筛查,并对高危人群和慢病患者实行分类管理。二是对建档立卡慢病患者,分类实施家庭医生签约服务。对签约贫困人口开展高血压筛查,视情况及时转诊或随访评估。对确诊的原发性高血压患者,开展分类干预、健康体检和治疗;对起病急、症状重、疑似继发性高血压患者,以及多种药物无法控制的高血压患者,及时予以转诊,并在转诊后2周内主动随访。对签约贫困人口2型糖尿病高危人群,开展针对性的健康教育和健康指导,每年至少测量1次空腹血糖。对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖检测和面对面随访。对连续2次空腹血糖控制不满意或者药物不良反应难以控制,以及出现新的并发症或者原有并发症加重的患者,协助其转诊到上级医院,并在2周内主动随访转诊情况。对签约贫困人口疑似结核病患者开展鉴别诊新,填写“双向转诊单”,并推荐其到定点医疗机构进行结核病检查,督促其及时就医。对确诊的结核病患者,开展推介转诊、入户随访、督导服药和结案评估。对纳入管理的严重精神障碍患者,每年至少4次随访,每次随访应对者进行危险性评估并开展分类干预。对病情不稳定患者,协助转诊到上级医院,必要时报告当地公安部门。


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